二十一世纪美国医生结构的现状及供需政策

汪建新 江伟强

一、美国医生出现过剩
　　美国卫生人力占全美人力资源的3%。卫生服务的职业包括医生、护士、牙医、药师、检验师、心理医师、病理医师、理疗师、非医生辅助人员、卫生管理人员等。1960年代和1970年代，针对医生短缺，美国联邦政府颁布了一系列的法案，使美国医生数量增加了一倍。70年代之后的十年仍在稳定地增长。目前的医生数量已超过实际需求量。2000年美国有165,000个医生过剩，约占医生总数的20%。1965-1992年，每100,000人口医生数量由115个增加到190个，增长65%；1996年医生数量增至每100，000人口200个。到2000年，这个数字达到260个。而美国医生的实际需求量是每100,000人口145-185个之间。医生的过剩导致了医疗费用不必要的增长。

二、专/通科医生比例失调
　　在美国，从事家庭医学、全科医学、普通内科、普通儿科的医生被称为初保医生或通科医生。在专科领域从事非初保工作的称专科医生。专科医生必须在某一专科领域进行一定年限的培训并取得资格证书。一般专科有：麻醉、心脏、皮肤病、内科、神经科、妇产科、眼科、病理科、儿科、精神科、放射科、外科等。而进一步又可分为许多亚专科（变态反应、急诊、肿瘤、神经外科、整形外科等）。美国卫生保健系统以初级保健和专科保健服务不平衡为特征，进一步表现在通科医生和专科医生的比例不平衡。在医生总量过剩的同时，专/通科医生的比例严重失调。具体表现在，通科医生的短缺和专科医生的过剩问题都十分突出。二战结束以后，随着联邦政府对生物医学研究投入的不断增加，美国医学逐渐转向以医院为基础的专科化治疗。1965-1992年，通科医生的数量增加仅13%（由每100，000人口59人增至67人），而专科医生的数量增加了121%（由每100，000人口56人增至123人）。在美国，接近70%的医生为专科医生，而在其他工业化国家，仅25-50%的医生为专科医生。据资料显示（1993年），美国病理医生是实际需要的3.1倍，神经外科医生为2.5倍，普外科医生为2.4倍，心脏科医生为2倍，眼科医生为1.8倍，放射科医生为1.5倍。
　　专科医生的过多主要有四个原因：医学技术、付费方式，收入差别及专科导向的医学教育。新技术的发展对专科医生的数量有促进作用，大多数100张病床以上的医院都力争成为能提供几乎所有主要专科服务的临床中心，结果，就需要招用大量的专科医生到这些领域。同时病人由于就医时由第三方付费，而趋于要求最新也是最复杂的专科服务。保险公司为住院病人侵入性检查等专科服务付费，而不向初保、预防、咨询等通科服务付费。专科医生的高收入也是专科医生队伍过剩的一个原因。据一组织2001年3月7日的统计数字，麻醉医生年收入为203326美元，心脏科医生为207690美元，妇产科医生为206031美元，放射科医生为205594美元。相对专科医生，全科医生的收入较低，家庭医生为122625美元，内科医生为127366美元，儿科医生为121690美元。而且全科医生工作时间不易掌握，而专科医生的工作时间能控制并享有较高的威望。另外，美国的医学教育模式也促使了专科医生的增多。
　　专科医生的过多导致侵入性检查、手术及昂贵的专科服务过多，导致医疗费用的增长。通科医生的不足削弱了初级保健工作。初级保健为病人首诊的门户，对医疗费用的控制、诊治手段的选择、合理利用资源起守门人的重要作用。初保提供连续一体化的包括预防、咨询、康复等服务，所关心的是一个病人的整体包括生理、心理及社会、家庭、环境等，担负初保工作的通科医生角色十分重要。若通科医生不足，会严重影响整个卫生保健的质量和效益。

三、地区分布不合理
　　尽管医生数量是多的，但在某些地区，医生又显短缺。医生们更喜欢集中在大城市或近郊，而不愿在乡村、山区或内陆城市。因为前者通常能提供多方面的机会：高收入、专业交流、使用设施、继续教育、专业发展、生活素质、社交、子女上学等。而在山区就少了许多机会。这种在山区、内陆医生的分布不平衡性在21世纪还将会持续存在。

四、21世纪的美国医生供需政策
　　㈠依靠市场来控制医生的供给。目前，整体上专科医生的收入处于紧缩状态。在加州，许多专科医生发现有必要到别的州去行医才能保持长期以来习惯了的收入水准。医生的人力市场正在发生变化，由于全科医生收入正在提高，医科毕业生进入全科医学领域的人数已有一定程度的增多。
　　㈡减少外国医科毕业生人数。目前美国医科毕业生占美国
医生的76.7%，国外医科毕业生占23.3%。美国毕业后医学教育委员会曾提出，将在美国行医的外国医学院校毕业的住院医生收入降低25%。美国医学院协会强烈要求联邦政府采取必要的措施，限制外国医科毕业生进入美国，并建议将外国医科毕业生在美国住院医生的人数控制在美国医科毕业生的10%以内。
　　㈢减少入学人数。一个政策研究机构（位于旧金山加州大学内）——皮尤卫生专业委员会建议到2005年关闭20-25%的医学院校。
　　㈣将初级保健医生的人数增至50%。联邦政府早在1971年即开始采取为家庭医生提供某些经费的特别政策。在过去4年里，医学院校毕业生进入初级保健专业的人数在逐渐增多。伴随对初级保健医生需求的不断增加，管理型保健计划也得以发展。管理型保健计划当然愿意雇用工资水平较低的初级保健医生。皮尤卫生专业委员会提出，接受住院医师培训的医科毕业生中，至少50%应从事家庭医学、普内科和普儿科等初级保健专业。美国家庭保健是巨大的发展中产业，1997年这方面的服务费用达到520亿美元，家庭保健拥有大约1.8万个机构，且总数还在增加。
㈤解决地区分布不平衡问题。在缺医少药的地区开设新的医学院校，增加家庭医学项目的资金支持。联邦政府的诸多项目对增加山区医生的供给已见成效。这些项目包括联邦卫生服务计划、社区卫生服务计划、区域卫生教育计划等。医生个人背景的特点对其择业地点的选择起重要作用。来自农村的学生，或在农村医院受训的学生较多地选择农村行医。因此政府采取对口支持政策，鼓励学校招收农村学生和鼓励学生到山区、农村工作。

　　1998年底我国卫生人力已达550多万人。2001年，每100，000人口医生数为165个。从整体上讲，我国不存在医生过剩，主要问题是结构不合理、发展不平衡。据统计，目前从事预防、保健及专病防治机构的卫生人力占卫生总人力的7%，而且，社区卫生人员整体素质较低。1998年全国卫生服务抽样调查报告资料表明：城镇街道卫生院中，五分之一以上的卫技人员没有专业学历。另外，我国卫生人力地区分布不均的情况也较严重，城市每100，000人口医生数为234个，而县以下为111个；东部省市为179个，而中西部地区为151-164个。农村的技术骨干流向城镇、内地的流向沿海地区等问题仍然存在。在城市中，大城市的医生数量也趋于饱和或过剩。如广州，每100，000人口医生数已达335个（2000年）。全科医生同样十分缺乏，全科教育也跟不上社会的需求。目前，如何合理地利用医疗资源，特别是在我国这样一个人口大国如何合理利用有限的卫生资源，是摆在我们面前急待解决的问题。可喜的是，在广州区域卫生规划中，已特别提到，争取到2003年，全市建立起较为完善的社区卫生服务组织。总之，合理配置卫生资源对我国这样一个人口大国有着特别重要的意义，改革的目标已经明确，下一步的工作任重而道远。