植入知名血管束提高真皮下血管网皮片成活能力的动物实验

第四军医大学西京医院整形外科中心

雷永红　鲁开化　高政慧　艾玉峰　李官禄

　　摘　要　目的:提高真皮下血管网(SVN)皮片的成活能力．方法:我们以15 kg～20 kg小猪为实验动物，建立了旋髂深动、静脉血管束植入SVN皮片进行预构的动物模型．植入的血管束长12cm，SVN皮片9 cm×6 cm大小，0.3 cm厚,皮下脂肪厚0.2 cm．对15头小猪在术后第15日进行了皮片成活面积的统计，并采用荧光素钠法观察血管束血管化SVN皮片的时程．结果：①实验侧成活面积百分率平均为81.7%，对照侧成活面积百分率平均为33.0%,P<0.05,二者差别有显著性，实验侧SVN皮片的成活面积大于对照侧SVN皮片的成活面积．②荧光素钠法证实，植入的知名血管束在术后3 d～5 d开始与SVN皮片建立血运．结论:证实植入知名血管束进行SVN皮片的预构，可以有效提高皮片的成活能力．
0　引言
　　血管化皮瓣的概念已有30 a，血管束植入可预构轴型皮瓣以增加皮瓣血供［1～3］．SVN皮片的临床应用近20 a［4］，存在成活不稳定，局灶性坏死的问题．本试验尝试将血管束植入SVN皮片，探讨能否提高皮片的成活能力．
1　动物模型及分组
　　15 kg～20 kg白色家猪10头，雌雄不限．自体左右随机对照．
1.1　实验侧模型　手术设计(Fig 1)．手术解剖出猪旋髂深动静脉血管束，游离其长度12 cm，远端结扎切断．切取9 cm×6 cm大小皮肤，修薄皮下脂肪后，皮片厚度0.3 cm（Fig 2）皮下脂肪厚度0.2 cm，保留了完整的真皮下血管网．皮片左右掉转180°，在皮下脂肪中央开槽7 cm×0.3 cm，去除槽中脂肪到真皮层（Fig 3）．将已游离好的血管束经皮下隧道转移并埋植入皮片凹槽中，将血管束周围疏松组织和皮片的皮下脂肪缝合数针固定（Fig 4）．皮片回植．

图1　猪旋髂深动静脉血管束植入SVN皮片的手术设计
Fig1　Design of the operation on implanting axial arteriovenous blood vessel in the pig SVN skin graft
A: Spina iliaca posterior superior; B: Spina iliaca anterior superior； C: Up 1/3 AB，a big lymphonodi inguinales is nearby，and a．circum flexa ilium profuna passes by．

图2　修薄至0.3 cm的SVN皮片
Fig2　The SVN skin graft was splitted to 0.3 cm

图3　在SVN皮片的皮下脂肪中央开槽7 cm×0.3 cm大小，去除槽中脂肪到真皮层
Fig3　A canal was placed in the center of the SVN skin graft by cutting off fat to the subcutaneous，the size was 7 cm×0.3 cm

图4　将旋髂深动静脉血管束植入SVN皮片凹槽中，缝合数针固定
Fig4　The vessel of circumflexa ilium profunda was tighted in the canal by sutures
1.2　对照侧模型　不解剖血管束，其余步骤同实验侧．
1.3　实验分组及处理　实验组：23个SVN皮片．其中，10个SVN皮片于术后15 d进行成活面积统计；13个SVN皮片，分别于术后1 d～2 d(2个 SVN皮片)、3 d～4 d(4个SVN皮片)、5 d～6 d(4个SVN皮片)、10 d～15 d(3个SVN皮片)用荧光素钠法检测血运重建时间.
　　对照组：10个SVN皮片，于术后第15日进行成活面积统计.
1.3.1　SVN皮片成活面积统计　在术后第15日进行SVN皮片成活面积的统计，采用带标尺照相,照片输入微机的方法．
1.3.2　荧光素钠法检测植入血管束血管化过程的时间　 ①试剂:100 g/L荧光素钠;肝素生理盐水；3.0 U×104/L，30 g/L的戊巴比妥钠．②器材: 紫外线灯;干涉滤光片;照相机(日本产全自动MINOLTA相机)，38～140 mm Macro； 静脉留置针0.8 mm．③方法: 分别以术后1～2,3～4,5～6,10～15 d为时间点，将小猪麻醉（0.03 g/kg）后，拆除敷料观察皮片，沿皮片周缘切开，将植入血管于蒂部剥离，掀起皮片成“岛状瓣”(Fig 5)观察皮瓣出血情况，从蒂部结扎切断，伤口拉扰缝合．切取下的皮瓣从动脉断端插入1根0.8 mm静脉留置针，用细丝线结扎固定后注入1 mL的肝素生理盐水．将100 g/L的荧光素钠0.1 mL稀释成1 mL～2 mL，从静脉留置针管徐缓用力注入，注意保持持续稳定压力；于5 min～10 min内缓慢注入．静置10 min后，在紫外线灯下观察并照相．

图5　解剖出预构SVN皮片的血管蒂,沿SVN皮片周缘切开,掀起成“岛状瓣”
Fig5　Cutting along the edge of SVN skin graft，dissecting the blool vessel boundle，and making an island flap
2　结果
2.1　SVN皮片的成活面积　术后第15日打开敷料，观察皮片的成活面积并照相，照片输入微机处理．
　　实验侧SVN皮片成活面积百分率平均为81.7%;对照侧平均为33.0%,经u检验,P<0.05,说明二者差别显著，证实知名血管束预构SVN皮片，可以提高SVN皮片的成活率．
　　实验侧皮片的成活区域以皮片中央为主，包括下方埋植血管束区域呈现大片淡粉红色外观．
2.2　植入血管束血管化SVN皮片的时间过程
2.2.1　术后1 d～2 d（2个皮片）　皮片深面血管束周围区域无渗血，紫外灯下植入血管束发淡黄绿光，稍远的区域及皮片表面无明显发光．
2.2.2　术后第3～4日（4个皮片） 皮片深面，血管束及距轴型管束1 cm～3 cm区域有出血点．紫外灯下，距植入血管束的稍远区域，甚至皮缘，有散在斑点状黄绿色荧光．皮片表面，有少量散在的点状绿光．
2.2.3　术后5 d～6 d（4个皮片）　皮片深面，血管束周围区域出血点较多；紫外灯下，皮片深面、表面及周缘均有较多散在点片状黄绿光(Fig 6)．

图6　术后第5日荧光造影
Fig 6　Fluoresceince photographs on the 5th day after operation
2.2.4　术后10 d～15 d（3个皮片）　出血更多，紫外灯下荧光染色密度增大．
3　讨论
　　血管束植入预构概念最早是1966年Diller［3］在血管化皮瓣中提出，Washio［4］随后进行了研究，证实了这一概念的可行性．研究证实，植入血管束有很强的外生性生长能力，被认为可以提高皮片成活率［5］．
　　SVN皮片较厚，成活率不稳定，尤以在营养不良创面上为甚．我们在SVN皮片下植入知名血管束，通过其血管化作用，形成以植入血管束为中心的大片成活区域，提高了SVN皮片的成活率．
　　荧光是在没有耗能和/分子分解的情况下吸收光能的一种发光形式［6，7］．
　　Paul Ehrlich于1882年首次发现并使用荧光素钠［8，9］．此后，大量文献报道证明荧光素钠是一种预测皮瓣活力较可靠的方法［10，11］．
　　荧光素钠进入血液循环后，仅250 g/L呈游离状态，游离的荧光素钠透过血管壁进入细胞外液，但并不进入细胞内［7］．没有血液循环的建立，就不会有荧光素钠渗出后对皮肤的粘染．
　　术后1 d～2 d内，植入血管束尚未与SVN皮片有血运沟通，故血管束自身荧光素钠染色发淡黄绿色荧光．术后第3日～4日起，开始有少量血运沟通，肉眼可见距血管束一定远处有一些明显出血点，紫外灯下可见这些区域散在点状黄绿色发光，但皮片表面散在的点状黄绿光密度少于皮片深面，是较早的血运沟通利用了SVN皮片的真皮下血管网；术后5 d～6 d皮片表面的荧光素钠明显增多，说明绝大多数血管已沟通．术后10 d～15 d，荧光染色密度随时间而增加，血运沟通全部建立．
　　结论：①植入血管束在术后第3日通过自身新生血管的长入，与SVN皮片的真皮下血管网沟通；②深部血管沟通以后，随时间进一步与皮肤的血管沟通．
　　我们证实植入血管束提高SVN皮片成活能力，这对于小的外露骨质的难愈创面修复提供了可参考的方法，即通过游离一段知名血管束，利用强的血管化作用，使移植组织成活能力提高，以达到修复创面的目的．(T图略)

参考文献
　1 Erk Y，Rose FA，Spira M．Vascular augmentaion of skin and musculocutaneous flaps．Ann Plast Surg， 1983;10(1):341-348
　2 Tukada S．Transfer of free skin grafts with a preserved subcutaneous vascular network．Ann Plast Surg， 1980；4(4):500-506
　3 Diller JG，Hartwell SW．The mesenteric vascular pedicle．Clevel Clin Quart，1966;33(4):163-166
　4 Washio H．An intestinal conduct for free transplantation of other tissues．Plast Reconstr Surg， 1971;48(3):48-52
　5 Morrison WA，Dvir E，Dd K et al．Prefabrication of thin transferable axial pattern skin flaps: An experimental study in rabbits．Br J Plast Surg，1990;43(2):645-654
　6 郭树忠，鲁开化．荧光皮瓣血循环判断方法．中国修复重建外科杂志，1995；9（3）：186-189
　7 郭树忠，鲁开化．皮瓣血液循环判断．中华整形烧伤外科杂志，1995；11（1）：55-59
　8 Lang K．The use of fluorescent dyes as tracers in biology and medicine．J Electrochem Soc,1949;95(3):131-139
　9 Lange K，Boyd LJ．The use of fluorescein to determine the adequacy of the circulation．Med Clin N Am ,1942;26(3):943-948
　10 John B，Mccraw MD，Bert Myers MD．The value of fluorescein in predicting viability of arterialized flaps．Plast Reconstr Surg,1977;60(5):710-717
　11 Hynes W，Mec Gregor AG．The use of fluorescein in estimating the blood flow in pedicle skin flaps．Br J Plast Surg,1949;2(3):4-9