椎旁间隙阻滞用于开胸术后镇痛

第一军医大学南方医院  宋吉贵 陈 钢 古妙宁 刘高望

    摘要　目的：观察椎旁间隙阻滞用于开胸术后的镇痛效果及对血流动力学的影响。方法：12 例单侧开胸手术病人，术前经皮行胸椎旁间隙穿刺置管，注入0.5% 布比卡因15 ml，观察血压、心率变化，术后间断注入0.5% 布比卡因镇痛。结果：椎旁间隙阻滞对血压、心率无明显影响，阻滞范围为T3 ～T8，术后8例病人带管回病房，6 例出现切口中度疼痛的时间平均为(7.5±6.2) h，再次椎旁间隙注射0.5%布比卡因15 ml后切口疼痛均缓解或完全消失。未出现恶心、呕吐及局麻药中毒症状。结论： 椎旁间隙阻滞操作简单，术后镇痛完善，不影响膈肌运动，适用于开胸手术的术后镇痛。

   关键词：椎旁阻滞　术后镇痛

　　开胸手术后镇痛除可应用非甾体类镇痛药及麻醉性镇痛药外，麻醉医师还可采用单次或连续的硬膜外间隙、椎旁间隙及肋间神经阻滞镇痛。我院于1997 年8月～11月间对12 例单侧开胸手术病人试行了胸椎旁间隙穿刺置管，其中 8例留管行术后镇痛，取得了满意的镇痛效果。

1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男性7 例，女性5例，年龄35 ～71岁，平均(48.4±11.9) 岁，体质量40～67 kg，平均（53.8 ±9.6）kg。其中因肺癌或肺结核行肺叶切除术9 例，胸膜间皮瘤切除2例，胸壁肿瘤切除1 例，均为单侧开胸手术。
1.2 方法 术前30 min肌肉注射安定10 mg、阿托品0.5 mg。入室后测血压、脉搏，取侧卧位，患侧向上，常规消毒铺单，依据切口不同行胸 4、5椎旁间隙穿刺。按 Eason等^[1]介绍的方法，以棘突旁开2.5～3.0 cm为穿刺点，局麻下用16或18G硬膜外穿刺针穿刺，先垂直进针，针尖触及横突后再向头侧与皮肤成45～90°角穿刺，出现阻力消失感后回吸有无气体及血液，注气或注液无阻力即可判断为进入椎旁间隙，置入硬膜外导管1～3 cm后退针，固定。回吸无血，一次注入0.5%布比卡因15 ml，观察注药后5、10及15 min的血压、心率变化并测定阻滞范围。以芬太尼、异丙酚或乙托咪酯、司可林诱导插管，吸入Enf-N2O-O2并间断静脉注射卡肌宁维持麻醉。手术结束时椎旁间隙再注入0.5%布比卡因15 ml。
1.3 术后镇痛 病人术后的疼痛程度按4级评分法，即无痛、轻痛、中度痛及剧痛4级。术后病人不用其它止痛药物，48 h内病人出现切口中度疼痛时再注入0.5%布比卡因15 ml。48 h后拔出椎旁间隙的留置导管，再次疼痛时予盐酸哌替啶肌注或双氢埃托啡片口服。

2 结果
2.1 12例病人椎旁间隙均 1～2 次穿刺成功，其中 1例曾穿破壁层胸膜。另有 1例因3次穿刺失败而放弃。注射0.5% 布比卡因15 ml后在15 min 内均出现单侧多个肋间神经节段阻滞，阻滞范围为T3 ～T8，阻滞节段为3～5 个，平均 （4.13±0.99 ）个。穿剌点均无感染。
2.2 椎旁间隙阻滞对血流动力学的影响 结果见表1。注药后各时间点血流动力学指标与椎旁阻滞前均无统计学差异。

表1 椎旁间隙阻滞对血流动力学的影响
Tab.1 Effect of paravertebral block on hemodynamics (min)

2.3 术后镇痛效果 本组12例病人中，8例带管回病房，其中1例胸膜间皮瘤病人术后48 h切口无痛感， 1例肺癌肺叶切除术后病人切口仅有轻度疼痛，这两例病人回病房后椎旁间隙未加用布比卡因，也未应用其它镇痛药物。余 6例术后出现切口中度疼痛的时间为术后4～20 h，平均（7.5±6.2）h。椎旁间隙注射0.5%布比卡因15 ml后切口疼痛均在10～15 min内缓解或完全消失。此 6例中2例在手术48 h内未再出现中度以上疼痛，4例再次疼痛的病人再次间断注射0.5%布比卡因后疼痛均得到缓解，48 h以后疼痛已减轻，间断予盐酸哌替啶肌注或双氢埃托啡片口服。全组未出现恶心、呕吐，未出现局麻药中毒的征象。
　　椎旁间隙呈楔形，位于肋骨头与肋骨颈之间，其后壁为上位肋横突韧带，前外侧壁为壁层胸膜，三角形的底部为椎体的后侧面及椎间孔，脊神经穿出椎间孔后在此间隙内分支形成较小的神经根，发出背支支配脊后的骶棘肌及韧带，并通过交通支与位于肋间神经前侧的交感链相连。椎旁间隙可通过椎间孔与硬膜外腔相通，向外通过横突顶端与肋间隙相通。椎旁间隙之间可通过相邻肋骨的头颈部互为间隙的上、下端而相连，药物可通过此联系而进入邻近的椎旁间隙^[2]。
　　本组病人应用0.5%布比卡因15 ml注入胸椎旁间隙后阻滞范围为T3～T8，平均阻滞4.13个神经节段，药物向尾端播散的节段较多。与Mackenzie等的结果相似，Mackenzie应用0.25%布比卡因25 ml行椎旁间隙注射，阻滞范围为3～4个节段，镇痛时间为4～6 h^[3]。本组术后6例出现中度疼痛的时间为4～20 h，平均7.5 h，考虑止痛效果较其他报告为好的原因在于(1)选择的病例均为单侧开胸，手术未涉及对侧。(2)切除的肺叶粘连较轻，术中损伤小。
　　与硬膜外阻滞相比，椎旁阻滞为单侧阻滞且阻滞范围局限，对血流动力学的影响较小，本组注射0.5%布比卡因后15 min内血流动力学各指标均无明显变化。由于不影响膈肌运动，对呼吸影响较小，非常适用于开胸手术的术后镇痛。椎旁阻滞还可抑制术后应激反应，Giesecke等^[4]发现术前行椎旁阻滞可降低胆囊切除术后血浆葡萄糖、考地松和肾上腺素的增高幅度。椎旁阻滞对传导疼痛的交感链的阻滞较硬膜外完善。由于硬膜外阻滞为双侧神经阻滞，故血流动力学影响较大，Matthews等^[5]发现开胸术后应用布比卡因镇痛时，硬膜外阻滞与椎旁阻滞的镇痛效果相似，而硬膜外阻滞可引起低血压、尿潴留等问题。
　　肋骨间隙肋间神经阻滞由于阻滞部位在肩胛中线，因此不能有效地阻滞交感链、交通支及背支，且作用范围较小，故术后镇痛效果不及椎旁阻滞。

参考文献

　1 Eason MJ, Wyatt R. Paravertebral thoracic block-a reappraisal. Anaes-thesia, 1979, 34:638
　2 Richadson J, Sabanthan S. Thoracic paravertebral analgesia. Acta Anaes-thsiol Scand, 1995, 39(8):1005
　3 Mackenzie J. Pre-operative paravertebral block for peri-operative anal-gesia. Anaesthesia,1992,47(4):353
　4 Giesecke K, Hamberger B, Jarnberg PO et al. Paravertebral block during cholecystectomy: effects on circulatory and hormonal responses. Br J Anaesth, 1988; 61:652
　5 Mattews Pj, Govenden V. Comparison of continuous paravertebral and extradural infusions of bupivacaine for pain relief after thoracotomy. Br J Anaesth, 1989, 62(2):204