电视胸腔镜在胸心外科临床应用76例报告

福建省心血管病研究所   翁国星　丁杭　齐娟　陈雷　鲍家银

　　摘　要:目的　总结分析76例电视胸腔镜胸心外科手术。方法　手术方法包括: 动脉导管钳闭；纵隔肿瘤，胸交感神经切除；肺、胸膜，纵隔淋巴结活检；肺大泡、自发性气胸治疗；外伤性血胸，自发性血胸，不明原因胸腔积液探查；胸膜固定术；心包开窗引流；包裹性脓肿清除。结果　电视胸腔镜PDA钳闭病例，彩色超声心动图复查均无残余分流，术后最长已随访2年，未发现再通现象。纵隔肿瘤成功地在电视胸腔镜下摘除。原发性长QT综合征左T2、T3交感神经节广泛切除后，术后即刻QT间期即从0.60 s缩短为0.42 s，术后再未出现室性心动过速和昏厥现象。重症雷诺病患者行双侧胸交感神经节切除后，末梢循环得到显著改善；自发性气胸治疗多数术后仅留置闭式引流2～4天；纵隔淋巴结活检为准确病理诊断提供了新手段。结论　电视胸腔镜下动脉导管钳闭等手术安全可靠、创伤小，值得进一步应用和完善。

　　关键词:胸腔镜检查　心脏外科手术　胸外科学（手术）　电视

　　电视胸腔镜技术在胸心血管外科的应用是90年代胸心外科微创手术的一大发展。笔者从1995年5月～2000年1月共已完成电视胸腔镜下胸心外科手术76例，总结分析如下。

1　临床资料

1.1　一般资料　本组76例，男性42例，女性34例；年龄23.12±14.93岁（1.67～67岁）。病种包括: 先天性心脏病动脉导管未闭(PDA)32例，男性12例，女性20例，年龄9.15±4.92岁（1.67～21岁），导管类型72.8%为管状型，27.2%为漏型，导管直径为0.63±0.24 cm；纵隔肿瘤4例（支气管囊肿3例，胸腺囊肿节1例）；纵隔淋巴结活检4例；自发性血胸4例；双侧胸交感神经切除治疗重症雷诺病1例；左胸交感神经节切除治疗原发性长QT综合征伴尖端扭转型室性心动过速和昏厥1例；肺活检2例；胸膜活检4例；肺大泡、自发性气胸治疗17例；不明原因胸腔积液探查2例，其中1例同时行心包开窗引流；三尖瓣闭锁行Fontan手术后顽固性右侧胸腔积液行右侧胸膜固定术1例，外伤性血胸探查1例，包裹性脓肿清除3例。

1.2　手术方法

1.2.1　动脉导管钳闭　全麻，单肺通气，取90°右侧卧位，于左腋中线至腋后线间第三肋间做2.5～3 cm的操作孔，第三肋间腋前线做1 cm切口，供伸入电视内窥镜。经操作孔用常规手术器械锐性和钝性分离PDA前壁及上、下缘；充分降压后，用大号(12 mm)钛夹钳闭动脉导管，先钳闭靠肺动脉侧PDA（一般用两个钛夹，如导管较长，可用三个钛夹）。钳夹后，仔细检查肺动脉震颤是否完全消失，钛夹尖端是否超过PDA后壁。查无出血，间断缝合纵隔胸膜、张肺，缝合切口。仅1例留置胸腔引流管。

1.2.2　胸交感神经节切除　T2与T3胸交感神经节定位后［1］，经第5肋间腋中线置入电视内窥镜，于同一或上一肋间腋前线和腋后线做0.5～1.0 cm切口伸入钩状电刀与肺钳，切开纵隔胸膜，切除T2、T3胸交感神经节，包括神经干及周围组织，以彻底清除其交通支Kuntz纤维。

1.2.3　其他胸腔镜手术方法　其余病例也都在全麻、单侧肺通气，90°侧卧位下进行。电视内窥镜进路取腋中线第5或第6肋间，于其上一肋间腋前线和腋后线分别做0.5～1.0 cm切口置入胸腔镜操作器械。必要时，在腋中线与腋前线或腋后线间再做1 cm切口伸入另一胸腔镜器械协助操作。

　　肺大泡直径<1 cm以电刀凝固，肺大泡>2 cm或肺活检，则必须使用切割吻合器或加以缝合；胸膜或纵隔肿块活检则采用活检钳或／和胸腔镜剪刀剪切活检组织，淋巴结活检则尽可能完整摘除，避免用电刀烧灼组织，影响病理诊断。纵隔肿物切除采用钩状电刀游离摘除，较大血管(>1 mm)则需用钛夹钳夹止血；胸膜固定采用胸膜腔内喷洒滑石粉方法。

　　对于自发性气胸、胸腔积液(血)病例，术后需留置胸腔闭式引流管，其他病例如无出血之虞，则无需置胸腔引流管。

2　结　果

2.1　PDA钳闭　所有电视胸腔镜下钳闭病例，术后肺动脉震颤都完全消失，无出血、左喉返神经损伤等并发症，彩色超声心动图(2D-UCG)复查均无残余分流，术前、术后结果见附表。术后平均最高体温37.5±0.15℃，持续天数1.02±0.81天，仅15.2%病例术后需镇痛，平均住院天数5.56±1.64天，最短术后仅住院2天。术后最长已随访二年，复查2D-UCG均未发现再通现象。

附表　电视胸腔镜PDA钳闭术前后比较(cm)

　　与术前比较，*: P<0.01.

2.2　纵隔肿瘤切除　3例(胸腺囊肿、气管支气管囊肿)成功地在电视胸腔镜下摘除，另1例因囊肿后壁与胸降主动脉粘连紧密，为避免损伤主动脉，将其中一个切口扩大到3 cm，用常规手术器械成功将后壁分离、切除。

2.3　胸交感神经节切除　原发性长QT综合征左T2、T3交感神经节广泛切除后，术后即刻QT间期从0.60 s缩短为0.42 s，术后3个月复查仍维持于0.43 s，而且再未出现室性心动过速和昏厥现象。重症雷诺病患者行双侧胸交感神经节切除后，不但双上肢末梢颜色转红，而且双下肢末梢青紫也得到显著改善，并且术后随访过程发现双下肢治疗效果还优于双上肢。但此例左侧因胸膜粘连严重，术后渗血较多而行开胸止血。

2.4　自发性气胸治疗　16例术后仅留置闭式引流2～4天，1例因肺大泡较大而当时无直线切割吻合钉，强行电灼凝固切除，导致术后肺泡漏气时间达2周。术后最长已随访2.5年，均未发现复发现象。

2.5　其他病例治疗　自发性血胸病例最多血性胸液达3200 ml，但胸腔镜探索均未发现明显出血点，仅2例见有部分壁层胸膜血管明显扩张，局部潮红，术中予以烧灼，另1例同时合并有肺大泡，一并切除，术后随访均未复发；肺及胸膜活检，1例为广泛性细支气管炎；3例为壁层胸膜转移性腺癌，1例为鳞癌，1例怀疑为间皮瘤；Fontan术后胸腔积液因其顽固性，滑石粉胸膜固定效果欠佳，既使第二次开胸行胸膜固定也未能取得满意治疗结果；纵隔淋巴结活检4例，均经病理诊断为结节病，而术前被认为是霍奇金病。

3　讨　论

　　电视胸腔镜下动脉导管钳闭是心外科领域最先开展的胸腔镜手术［2］。笔者实践证明，该方法安全可靠、创伤小，由于无需分离PDA后壁，进一步减少损伤出血的危险，而且加一2.5～3 cm小切口，可用常规手术器械操作，更符合外科医师手术习惯，不但手术操作的安全性大大提高，而且易于掌握和推广。但该方法也有一定适用范围，笔者认为年龄不超过10岁为好，虽然成人也可应用，但手术难度增高，更应小心，并做好充分准备。钳闭的导管直径应<8 mm，因为8 mm直径PDA其周长为25.12 mm，钳闭后其长度为1/2周径，即12.56 mm，所以使用最大号钛夹(13 mm)才刚刚好完全钳闭。

　　胸腔镜下行改良T2、T3交感神经节切除治疗原发性长QT综合症是一个新的尝试。由于目前大多认为该综合症导致室速及晕厥主要与先天性左右胸交感神经活动度失衡有关，大多为左胸交感神经活动度增强［3］。传统胸交感神经切除治疗方法主要切除第一胸交感神经节和星状神经节。虽然疗效肯定，但伴有很高的霍纳综合征发生率，病人难以接受。作为一种改良方法，笔者采用左T2、T3交感神经节广泛切除，包括交感干及其周围的Kuntz交通支。结果表明取得同样的治疗效果，又无霍纳综合征发生危险，实为一种更好的选择。笔者还应用同样方法治疗重症雷诺病，术后不仅上肢末梢缺血得到改善，而且双下肢末梢血供改善的远期效果更好。

　　对自发性气胸的治疗，主要报告有较高复发率(约6%)［4］。笔者所治疗病例则未发现复发，主要原因有这几方面: 首先术中要彻底检查，不遗漏；其次对大于2 cm的肺大泡应使用切割吻合器，如考虑费用问题，则应加一3～4 cm小切口，将其缝合切除保证无明显残余漏气。对于纵隔肿瘤如因肿物与周围重要组织器官粘连紧密、界限不清，应将一个1 cm切口扩大成3～4 cm小切口，以便用常规器械，直视与胸腔镜相结合切除之。由于在胸腔镜的指导下，根据病变位置选择小切口部位，所以切口能选在最佳暴露位置，既便于操作，切口又不要太大，同时肋骨撑开也是有限的，所以并不明显增加术后疼痛等创伤。与单纯小切口开胸手术比较，除了定位准、切口更小、肋间撑开有限优点外，还有胸腔镜辅助下视野大、光线好，并有放大病灶作用，更容易发现细小病灶和消除肉眼死角。 胸腔镜下肺活检及胸膜活检，目前认为要较穿刺活检阳性率及准确性高。据Ravini等的比较研究［5］，其诊断准确率与开胸肺活检相同，但创伤、失血、住院时间等明显优于开胸活检。多发性纵隔淋巴结肿大，按传统方法往往难以确诊，开胸活检显然创伤太大。应用电视胸腔镜技术，则可在微创条件下对肿大的淋巴结进行准确活检，为病理检查提供足够大的活检组织，提高病理诊断的准确性，避免了将其误诊为淋巴肉瘤等恶性病变，不但免除了不必要的极端治疗、对患者精神及肉体创伤，而且也为提高临床医师诊断水平创造了新条件。

参考文献:

［1］翁国星.电视胸腔镜手术学［M］.北京:中国科学技术出版社,1994:146
［2］Laborde F,Noirhomme P,Karam J,et al.A new video-assisted thoracoscopic surgical technique for interruption of patent ductus arteriosus in infants and children［J］.J Thorac Cardiovasc Surg,1993;105(2):278
［3］Schwartz PJ.The idiopathic long Q-T syndrome［J］.Ann Intern Med,1983;99(4):561
［4］Freixinet J,Canalis E,Rivas JJ,et al.Surgical treatment of primary spontaneous pneumothorax with video-assisted thoracic surgery［J］.Eur Respir J,1997;10(2):409
［5］Ravini M,Ferraro G,Barbieri B,et al.Changing strategies of lung biopsies in diffuse lung diseases:the impact of video-assisted thoracoscopy［J］.Eur Respir J,1998;11(1):99