猪腹部多器官联合移植术中血流动力学变化及处理

第一军医大学南方医院麻醉科  古妙宁　梁仕伟

第一军医大学南方医院肝胆血管外科

李朝龙　钟翰辉林智琪　阎曙光　林建华　周杰　李春芳　吕祥枝　朱玮冰

　　摘　要：进行猪的腹部多器官联合移植（AMVT）手术。重点介绍了AMVT 5个主要阶段的血液动力学变化情况及其处理。
　　
　　关键词：多器官联合移植　血流动力学

　　腹部多器官联合移植(AMVT)是腹部最大最复杂的手术^[1]，持续时间长，创伤大，出血多，输血也多，对下腔静脉和门静脉等大血管的干扰大，所以术中血流动力学变化也大。为了摸索其变化规律，我们在猪腹部多器官联合移植术中，系统地监测了血流动力学。

1 材料与方法
　　同窝美国D-K猪30头，体质量25～30 kg，配对分为供受体两组。供体猪作为供学和供器官用。基础麻醉后全身肝素化，经腹主动脉插管放血并收集在血袋内以供受体使用，在心跳停止时，以4℃平衡液经腹主动脉和门静脉插管灌注腹部全内脏，最后以HCA液行保留灌注。切除全内脏，在冰盆中修整，切除多余组织器官，保留肝脏、胰、胃远端2/3、十二指肠、空肠(1.2 m)和腹主动脉。
　　受体猪在气管内全麻下切除肝、胰、脾、胃大部、全小肠、结肠大部，然后原位植入供体器官。上、下腔静脉用导管连接行体位转流，术中血流动力学监测。
　　分别从受体颈动脉和颈静脉插入动脉导管和肺动脉漂浮导管，以AS-3型多功能监测仪观察记录术中各阶段的心率(HR)、收缩压、舒张压、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)、肺动脉楔压(PAWP)、平均肺动脉压(MPAP)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、心每搏血量(SV)、心搏指数(SI)、肺血管阻力(PVR)、外周血管阻力(SVR)等参数，用Student检验处理。 由于猪的体表面积难以计算，所以只用CO而不用CI。

2 结果
　　11例猪AMVT受体术中血流动力学参数变化情况如表1。

表1　AMVT术中血流动力学参数变化(X±ｓ，n=11)
Tab.1 Hemodynamic changes of AMVT in pigs (mean±SD，n=11)

HR：min^-1；MAP、CVP、MPAP、PAWP：kPa；CO：L/min；SVR、PVR：kPa.s/L

3 讨论
　　由于AMVT外科操作复杂，创伤大，手术时间长，出血量和输血量大，手术直接涉及下腔静脉、门静脉、主动脉等大血管，而且术中常发生代谢变化或紊乱，因此，术中血流动力学变化比单一器官移植时的变化要复杂得多。从我们的实验中观察到下述主要变化。
3.1 内脏游离期 AMVT在广泛游离受体腹腔内脏，尤其是大搬动胃肠致门静脉扭曲或受压时，出现显著的血流动力学改变，如HR增快，CVP下降，CO降低，MAP由（17.7±2.2）kPa降至（14.1±1.6）kPa。此时，加速输液或解除对门静脉的牵扯压迫，可使上述改变逐渐恢复。
3.2 无内脏期 切除肝、胰、脾、胃大部、十二指肠、小肠及2/3结肠后，残留在内脏的血液不能再参加体循环，使循环血量减少。但随着大量内脏的切除，需血需氧器官的减少，而使受体血流动力学处于相对稳定状态。只要静脉转流得当，血压、脉搏、PAP、PCWP相对平稳，中心静脉压稍下降，心输出量下降35％左右，血管阻力升高。
3.3 动脉重建期 移植器官动脉重建，需部分阻断腹主动脉，这时血压明显增高，心率减慢，心输出量减少，中心静脉压和肺动脉压基本平稳。
3.4 移植器官再灌注期 移植器官血管重建完成后，开放动脉阻断钳，移植器官获得供血，使有效循环血量大为减少，同时可发生严重的生化代谢紊乱。这时血流动力学的变化主要有，心率减慢，平均动脉压下降，CVP变化不大，MPAP和PAWP稍升高，SVR和PVR降低。本组动物在动脉准备开放前，快速输血输液，以增加循环血量。从移植器官回流的首批静脉血经下腔静脉放出，以减轻高酸、高钾血症。
3.5 再灌综合征期 Aggarwal将肝移植再灌流期所发生的血流动力学变化称为再灌流后综合征(PRS)^[2]，即在再灌流后5 min内MAP下降30％以上，持续1 min以上，并有外周血管阻力下降，MPAP、MPAWP、CVP、PVR升高，心率变慢，重者心跳骤停，其发生率高达30％。按照上述标准，本组实验动物全部发生了PRS，但不同的是肝移植所发生的是PRS在再灌流后5 min内最为严重，而本组AMVT则在10 min左右发生最为严重，持续时间长且程度重。引起PRS的原因是多方面的，可能与高酸、高钾、低钙等血液代谢紊乱，移植器官缺血缺氧性损害所产生的心血管活性物质，手术过程中直接阻断和开放大血管、或术中发生意外大出血等因素共同作用有关。此期血流动力学变化最大、最易发生动物死亡。应根据上述各原因，采取综合性措施，迅速纠正酸中毒，防治高血钾、低血钙，用心血管活性药物调节心率和血管阻力，补足血容量等。
　　AMVT术中血流动力学变化比较复杂，通过动物实验，我们掌握了一些变化规律，故在进行人体多器官联合移植时，借鉴猪AMVT术中经验和教训，有计划地预防和及时处理手术各阶段可能发生的血流动力学变化，使患者平稳地度过了手术关。

参考文献

　1 Todo S，Tzakis A，Starzl TE et al．Abdominal multivisceral transplantation．Transplantation，1995，59(2):234
　2 Aggarwal S，Kang Y．Postreperfusion Syndrome: Cardiovascularcollapse following hepatic perfusion during liver transplantation．Transplant Proc，1987，19 (4 Suppl): 37